SAVCI055 - Plano de saúde (medicamentos)

Detalhamento da proposta

Médio

COMO FUNCIONA O SISTEMA DE “SENTENÇAS AVULSAS” JUSTUTOR:

1) Pesquise pelas propostas de sentenças que você quer resolver para se preparar para a Magistratura.

2) Adquira sua proposta.

3) Assim que o pagamento é confirmado, você já tem acesso a uma área exclusiva, na qual poderá ver o conteúdo integral da proposta, comentários do professor para ajudar na resolução, além de ter à disposição um editor de textos para resolver a proposta.

4) Elabore a sua sentença. Você não precisa fazer tudo de uma vez. Pode iniciar a resolução e parar quantas vezes quiser, salvando o que já foi feito. Você pode, inclusive, fazer sua sentença manuscrita e enviá-la em arquivo PDF diretamente nos nossos sistemas.

5) Assim que você finalizar a sua resposta, ela será enviada automaticamente para o professor.

6) O professor tem um prazo de até quinze dias úteis para fazer a correção, que é totalmente individual mesmo. Mas, para que você tenha desde já uma boa noção de como se saiu, você terá acesso - assim que finalizar sua resposta - ao gabarito de correção a ser utilizado pelo professor, com os pontos que deveria ter abordado em sua resolução. Além disso, caso outros alunos já tenham elaborado respostas para a mesma proposta de sentença, você poderá vê-las em sua área exclusiva no JusTutor, ajudando no aprendizado sobre o tema.

7) Assim que o professor finaliza a correção individual de sua resposta, você recebe um e-mail de notificação e a correção passa a ficar disponível em sua área no JusTutor.

CONFIRA AGORA UM TRECHO DESTA PROPOSTA DE SENTENÇA:

Obs.: a proposta abaixo foi aplicada para a turma da "Prática de Sentença - TJ da Bahia (Turma 2019-2)".

RELATÓRIO

Trata-se de ação com pedido de tutela de urgência de indenização por danos materiais e morais, proposta inicialmente por MARIA DAS DORES SILVA em face BRADESCO SAÚDE S.A. A autora afirmou na inicial ser beneficiária do plano de saúde, produto Top Nacional, sob a identificação nº 851.684.600245.000 (fls. 21), desde janeiro de 2012 (contratos anexados aos autos). Alegou que, em 2015, descobriu ser portadora de Neoplasia Maligna da Cauda do Pâncreas. Afirma que, no mês de fevereiro de 2015, passou por um procedimento cirúrgico no Hospital Português, localizado na Av. Princesa Isabel nº 914, nesta cidade de Salvador/Bahia, tendo sido prescrito pela equipe médica que acompanhava a autora o medicamento Pancredil 750 mg, para ser utilizado em ambiente hospitalar em duas doses, com intervalo de dez dias entre elas. Afirma que, à época, o réu se recusou a cobrir o custo do medicamento, embora tenha coberto os demais procedimentos hospitalares, o que obrigou a autora a arcar, do seu próprio bolso, com o montante de R$ 7.253,48 (recibo de pagamento e nota fiscal datados de 03/03/2015 juntados aos autos).

Continua a autora, em sua petição inicial, afirmando que a doença milagrosamente se manteve sob controle por três anos, até que houve recidiva em setembro de 2018, o que acarretou sua internação na mesma unidade hospitalar, para a realização de cirurgia de Pancreatectomia de Corpo Caudal (fls. 86/87, 88/91). Após o procedimento cirúrgico, foi realizado exame anatomopatológico, que confirmou a existência de Adenocarcinoma Ductal de Corpo Pancreático com Infiltração Neoplásica de Tecido Adiposo Peripancreático. Em continuidade com o tratamento oncológico, fora lhe prescrita a realização de quimioterapia com os medicamentos Mangitabina, Organotabina e Fosforutiol (fls. 92). Afirma que a ré não emitiu autorização para aplicação de nenhum dos três medicamentos (negativa em fls. 95). Diante de tal fato, teve o início da quimioterapia atrasado em 12 dias (laudo médico de fls. 111-112), até que foi liberado empréstimo pelo Banco do Brasil e a autora pode pagar, em 07/10/2018, a quantia de R$ 68.252,00 pelos três medicamentos (R$ 12.500,00 pela Mangitabina; R$ 15.600,00 pela Organotabina e R$ 40.152,00 pelo Fosforutiol – notas fiscais e recibos juntados aos autos), iniciando o tratamento quimioterápico. Seguiu-se breve melhora, mas houve nova internação hospitalar em 02/11/2018, com alta em 04/11/2018 e prescrição de tratamento no sistema “home care” pela equipe médica do Hospital Português (laudo de fl. 123-124). Afirmou a autora ter sido negado o custeio do tratamento pelo sistema “home care”.

Em virtude de tais fatos, a autora ajuizou, em 05/11/2018, a presente ação, pedindo: a) a condenação do réu ao ressarcimento da quantia de R$ 7.253,48 gastos com o medicamento Pancredil, com juros e correção desde a data do pagamento; b) a condenação do réu ao ressarcimento da quantia de R$ 68.252,00 gastos com os medicamentos Mangitabina, Organotabina e Fosforutiol, também com juros e correção desde a data do pagamento; c) a condenação do réu a arcar com os custos do tratamento “home care”; d) a condenação do réu a arcar com os custos de nova rodada de quimioterapia com os medicamentos Mangitabina, Organotabina e Fosforutiol, conforme laudo médico (fls. 142); e) tutela provisória para determinar ao réu, no prazo de três dias, o custeio do “home care” e a expedição de autorização para a nova rodada de quimioterapia; f) condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais, devido ao sofrimento causado à autora por conta da recusa no fornecimento dos medicamentos e do atraso na quimioterapia, no montante de R$ 60.000,00; g) condenação do réu nos ônus da sucumbência.

A tutela foi deferida pela decisão de fls. 141-142, nos exatos termos em que foi pedida.

Audiência de conciliação infrutífera.

Citação realizada. Petição do réu informando o cumprimento da tutela e o início do tratamento em sistema de “home care”, além da expedição de autorização para nova rodada de quimioterapia.

Em petição datada 13/12/2018 (fls. 165/175), a causídica informa o falecimento da autora, no dia 11/12/2018, em razão de insuficiência hepática, neoplasia maligna secundária e neoplasia maligna de mama, requerendo o prazo de 10 (dez) dias para substituição do polo ativo pelos herdeiros.

Petição da parte autora (fls. 185) requerendo a substituição do polo ativo pelo espólio da requerente, bem como requerendo o prosseguimento do feito em seus trâmites normais (fls. 186/192).

Despacho deferindo a substituição do polo ativo, tendo sido alterada a autuação para constar no polo ativo ESPÓLIO DE MARIA DAS DORES SILVA (fls. 193-194).

Citada, a parte ré apresentou sua contestação (fls. 202/223). Em preliminar, alegou a ausência superveniente de interesse processual em relação ao pedido de indenização por danos morais, por intransmissibilidade do direito dado o seu caráter personalíssimo, devendo o pleito, nesse ponto, ser extinto sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, IX, do CPC. Alegou também a ausência superveniente de interesse processual em relação ao pedido de custeio dos três medicamentos para nova rodada de quimioterapia, tendo em vista o falecimento da autora antes do início da nova etapa do tratamento, cabendo a extinção do feito sem resolução do mérito também quanto a esse pedido, com revogação da tutela antecipada deferida. Sobre o pedido de ressarcimento do valor gasto com o medicamento Pancredil 750 mg, afirmou ter ocorrido a prescrição do direito da autora, visto que, entre a negativa de ressarcimento em sede administrativa e o ajuizamento da ação, já se passaram mais de três anos. No mérito, o réu defendeu a rejeição de custeio dos três medicamentos. No tocante ao Mangitabina, afirmou se tratar de medicamento registrado na ANVISA, mas com registro apenas para o uso para tratamento de neoplasia intestinal, patologia que não acometeu a autora, conforme prontuário médico juntado na inicial. Assim, o uso de medicamento “off label” não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, já que o caso se assemelha a um tratamento experimental, não havendo registro da ANVISA para uso do medicamento para tratamento específico da patologia que acometia a autora. Quanto ao medicamento Organotabina, seu custeio também não é obrigatório, pois, embora registrado na ANVISA, ele está fora do rol da ANS – RN 428 de 2018, razão pela qual não há previsão contratual de sua cobertura. Por fim, em relação ao medicamento Fosforutiol, trata-se de nova droga, ainda sem produção em território nacional e não registrada na ANVISA, conforme documentação juntada aos autos. Assim, entende o réu que sua negativa de cobertura dos três medicamentos foi correta. Quanto ao sistema de tratamento “home care”, a cópia do contrato juntada aos autos é suficiente para compreender que não havia previsão de seu custeio, ainda que indicado expressamente pela equipe médica que atendia a autora, sob pena de violação do princípio “pacta sunt servanda”. Por fim, quanto ao pedido de indenização por danos morais, afirma que, sendo correta a rejeição do custeio dos três medicamentos, não há nenhum ato ilícito a ser imputado ao réu, não sendo responsável por eventuais danos morais. Além disso, há que se notar que não houve prova dos tais danos morais, sendo a quantia pedida extremamente abusiva. No tocante aos juros, requereu que eventual condenação traga a incidência deles apenas a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual. Pediu, pois, a rejeição de todos os pedidos, com revogação da tutela concedida e condenação da autora nos ônus da sucumbência.

Em réplica, a autora alegou que o feito deve ser extinto sem resolução do mérito, ainda em sede de preliminar, por perda superveniente de interesse processual, em relação ao pedido de custeio do tratamento em sistema de “home care”, dado o falecimento da autora. Quanto ao pedido de extinção do feito sem resolução do mérito em relação ao fornecimento dos três medicamentos para quimioterapia, concordou com a argumentação do réu. Todavia, rejeitou a perda de objeto quanto à indenização por danos morais, tendo em vista, em sua visão, tratar-se de direito patrimonial transmissível. Quanto à alegação de prescrição, pediu a sua rejeição, posto que, na ausência de previsão legal específica, aplica-se o prazo geral de dez anos do Código Civil. No tocante aos três medicamentos, afirmou que a indicação da equipe médica que atendia a autora deve prevalecer, dado o direito constitucional à saúde e à abusividade das cláusulas excludentes de tal cobertura. No mais, em relação aos danos morais, afirma que eles são presumidos no caso, sendo que o relatório médico juntado aos autos com a inicial e não questionado pelo réu afirmou, categoricamente, que a quimioterapia seria muito mais eficaz com a utilização dos três medicamentos, mas que poderia ser iniciada de imediato apenas com o medicamento Organotabina, ainda com grandes chances de melhora no estado de saúde. Assim, nota-se que a quimioterapia poderia ter começado de imediato, não começando apenas por conta da recusa do réu, o que causou extrema angústia na autora. No mais, os valores pedidos a título de indenização por danos morais não são abusivos. Quanto aos juros, deve ser aplicado o caput do art. 397 do Código Civil.

Intimadas as partes sobre a necessidade de produção de provas, ambas disseram que o feito está pronto para julgamento. No tocante ao pedido de extinção do feito sem resolução do mérito, relativo ao tratamento em sistema de “home care”, o réu pontuou que os documentos juntados com a contestação demonstram que houve custeio desse tratamento por dez dias, antes da internação final da autora e seu consequente óbito. Assim, a questão preliminar deve ser rejeitada e deve prosseguir o feito para julgamento do direito ou não da autora acerca de tal custeio, visto que eventual improcedência é essencial para que o réu persiga, junto ao espólio da autora e...

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